1、抗生素医嘱 Antibiotic order 

Prophylaxis 预防性用药
Duration of order 用药时间 24hr
Procedure 操作,手术

Empiric therapy 经验性治疗
Suspected site and organism 怀疑感染的部位和致病菌
Cultures ordered 是否做培养

Documented infection 明确感染
Site and organism 部位和致病菌
Other 其它

Explanation required 解释理由
Antibiotic allergies 何种抗生素过敏
No known allergy 无已知的过敏
Drug+ dose+ Route+ frequency 药名+剂量+途径+次数

2、医嘱首页 Admission / transfer 

Admit / transfer to 收入或转入
Resident 住院医师 Attending 主治医师
Condition 病情
Diagnosis 诊断
Diet 饮食

Activity 活动
Vital signs 测生命体征
I / O 记进出量
Allergies 过敏

3、住院病历 case history 

Identification 病人一般情况
Name 性名
Sex 性别
Age 年龄
Marriage 婚姻

Person to notify and phone No. 联系人及电话
Race 民族
I.D. No. 身份证
Admission date 入院日期
Source of history 病史提供者
Reliability of history 可靠程度
Medical record No 病历号
Business phone No. 工作单位电话
Home address and phone No. 家庭住地及电话

Chief complaint 主诉
History of present illness 现病史
Past History 过去史

Surgical 外科
Medical 内科
Medications 用药
Allergies 过敏史
Social History 社会史
Habits 个人习惯

Smoking 吸烟
Family History 家族史
Ob/Gyn History  婚姻/生育史
Alcohol use 喝酒
Review of Aystems 系统回顾

General 概况
Eyes, Ears, Nose and throat 五官
Pulmonary 呼吸
Cardiovascular 心血管
GI 消化
GU 生殖、泌尿系统

Musculoskeletal 肌肉骨骼
Neurology 神经系统
Endocrinology 内分泌系统
Lymphatic/Hematologic 淋巴系统/血液系统

Physical Exam 体检
Vital Signs 生命体征l
P 脉博
Bp 血压
R 呼吸
T 温度

Height 身高
Weight 体重
General 概况
Neck 颈部

Back/Chest 背部/胸部
Breast 乳房
Heart 心脏
Heart rate 心率
Heart rhythm 心律
Heart Border 心界

Murmur 杂音
Abdomen 腹部l
Liver 肝
Spleen 脾
Rectal 直肠
Genitalia 生殖系统

Extremities 四肢
Neurology 神经系统
cranial nerves 颅神经
sensation 感觉

Motor 运动
Special P.E. on diseased organ system 专科情况
Radiographic Findings 放射
Laboratory Findings 化验
Assessment 初步诊断与诊断依据
Summary 病史小结
Treatment Plan 治疗计划

4、输血申请单 Blood bank requisition form 

(1)reason for infusion 输血原因

红细胞 packed red cells, wshed RBCs:
*Hb<8.5 血色素<8.5
*>20% blood volume lost >20%血容量丢失
*cardio-pulmonary bypass with anticipated Hb 心肺分流术伴预计血色素
*chemotherapy or surgery with Hb <10 血色素<10的化疗或手术者

全血 whole blood:
massive on-going blood loss 大量出血

血小板 platelets:
*massive blood transfusion >10 units 输血10单位以上者
*platelet count <50×103/μl with active bleeding or surgery 血小板<5万伴活动性出血或手术者
*Cardio-pulmonary bypass uith pl<100×103/μlwith octive bleeding 心肺分流术伴血小板<10万,活动性出血者
*Platelet count <20×103/μl 血板<2万

新鲜冰冻血浆 fresh frozen plasma:
*documented abnormal PT or PTT with bleeding orSurgery PT、PTT异常的出血或手术病人
*specific clotting factor deficiencies with bleeding/surgerg 特殊凝血因子缺乏的出血/手术者
*blood transfusion >15units 输血>15个单位
*warfarin or antifibrinolytic therapy withbleeding 华法令或溶栓治疗后出血
*DIC 血管内弥漫性凝血
*Antithrombin III dficiency 凝血酶III 缺乏

(2)输血要求 request for blood components
*patient blood group 血型
*Has the patient had transfusion or pregnancy in the past 3 months? 近3个月,病人是否输过血或怀孕过?
*Type and crossmatch 血型和血交叉
*Units or ml 单位或毫升

5、出院小结 discharge summary 

Patient Name 病人姓名l
Medical Record No. 病历号l
Attending Physician 主治医生l
Date of Admission 入院日期l
Date of Discharge 出院日期l
Principal Diagnosis 主要诊断l

Secondary Diagnosis 次要诊断l
Complications 并发症l
Operation 手术名称l
Reason for Admission 入院理由l
Physical Findings 阳性体征l
Lab/X-ray Findings 化验及放射报告l

Hospital Course 住院诊治经过l
Condition 出院状况l
Disposition 出院去向l
Medications 出院用药l

Prognosis 预后l
Special Instruction to the Patient(diet,physical activity) 出院指导(饮食,活动量)l
Follow-up Care 随随访l

6、住院/出院病历首页 Admission/discharge record 

Patient name 病人姓名
race 种族
address 地址
religion 宗教
medical service 科别

admit (discharge) date 入院(出院)日期
Length of stay 住院天数
guarantor name 担保人姓名
next of kin or person to notify 需通知的亲属姓名

relation to the patient 与病人关系
previous admit date 上次住院日期
admitting physician 入院医生
attending physician 主治医生
admitting diagnosis 入院诊断

final (principal) diagnosis 最终(主要)诊断
secondary diagnosis 次要诊断
adverse reactions (complications) 副作用(合并症)
incision type 切口类型

healing course 愈合等级
operative (non-operative) procedures 手术(非手术)操作
nosocomial infection 院内感染
consultants 会诊
Critical-No. of times 抢救次数
recovered-No. of times 成功次数

Diagnosis qualitative analysis 诊断质量
OP.adm.and discharge Dx concur 门诊入院与出院诊断符合率
Clinical and pathological Dx concur 临床与病理诊断符合率
Pre- and post-operative Dx concur 术前术后诊断符合率
Dx determined with in 24 hours (3 days) afteradmission 入院后24小时(3 天)内确诊

Discharge status 出院状况
recovered 治愈
improved 好转
not improved 未愈
died 死亡

Dispositon 去向
home 家
against medical ad 自动出院
autosy 尸检
transferred to 转院到